Президент Российского общества онкоурологов профессор Всеволод Матвеев считает, что за последние десять лет произошло бурное развитие технологий лечения злокачественных опухолей. Что такое высокие технологии в лечении онкологических заболеваний и как они спасают жизнь?
С этого вопроса началась наша беседа спрезидентом Российского общества онкоурологов, заведующим урологическим отделением Российского онкологического научного центра им. Блохина, профессором Всеволодом Матвеевым.
– Если говорить о лучевых методах лечения, то сама по себе лучевая терапия высокотехнологична. В онкоурологии, она, в основном, применяется у больных раком предстательной железы. Потому что сама анатомия предстательной железы диктует необходимость высокоточного фокусирования – будь то протонная или фотонная терапия. Нужно добиться фокусирования радиоактивного пучка в пределах органа с минимальными потерями для окружающих структур – здоровых тканей, мочевого пузыря и прямой кишки.
На сегодняшний день это настолько бурно развивающаяся область, что нельзя сравнивать лучевую терапию, которая была 10 лет назад, с теми технологиями, что сейчас находятся в нашем распоряжении.
Современная лучевая терапия – это, прежде всего, то, что мы называем «конформная лучевая терапия». Конформная – не обязательно протонная. Линейные ускорители, производящие рентгеновские или гамма-лучи (пучки фотонов) используют технологию трехмерной конформной радиотерапии. Пучок фотонов распределяется коллиматором по площади облучаемого органа. Более совершенная технология IMRT (Intensity-Modulated Radiation Therapy – радиотерапия с модуляцией интенсивности) позволяет изменять во время облучения интенсивность пучка фотонов. Технология лучевой терапии IGRT (Image GuidedRadiationTherapy) с визуальным контролем облучаемого органа умеет в режиме реального времени синхронизировать направление пучка фотонов с движением облучаемого органа при дыхании или в связи с работой кишечника.
Современная стереотаксическая фотонная терапия фокусирует максимальную дозу облучения в опухоли и поэтому минимально воздействует на здоровые ткани. На скопление злокачественных клеток нацеливаются с разных направлений одновременно несколько рентгеновских или гамма-лучей, так что внутри опухоли воздействие всех лучей суммируется.
Здоровые ткани при этом получают безвредную для них дозу. Для простаты это очень актуально и активно применяется у нас в центре уже несколько лет. Современные технологии лучевой терапии позволяют подвести к предстательной железе более высокую лечебную эффективную дозу. Если раньше она в среднем была 68-70 Грей, то сегодня – 74-78 Грей. Лечебный эффект от увеличения дозы стал значительно больше при уменьшении осложнений. Установки для стереотаксической фотонной терапии существенно дешевле протонных ускорителей, но работают не во всех регионах России. Эти технологии относятся к дистанционной лучевой терапии. Помимо дистанционной лучевой терапии в разделе рак предстательной железы активно развивается контактная лучевая терапия или брахитерапия – внедрение прямо в орган радиоактивных зерен. Мы используем радиоактивный изотоп йода I-125. Это низкодозовая брахитерапия.
Какой из видов лучевой терапии наиболее предпочтителен для лечения?
– Каждый метод имеет свои узкие показания. Очень часто, к сожалению, случается, что как только в газетах или в интернете напишут, скажем, о брахитерапии – начинается бум брахитерапии. Напишут о другом методе лечения, и больные просят: сделайте нам именно это. Но проблема в том, что нельзя всех лечить одинаково. Очень дифференцированно сейчас подходят к лечению различных стадий, форм рака предстательной железы – с учетом возраста, сопутствующих болезней, с учетом даже профессии пациента и его пожеланий.
Потому что это заболевание не так часто приводит к смерти, как рак легкого или рак желудка. Каждый пятый мужчина заболевает раком предстательной железы, а умирает только каждый тридцатый. То есть из пяти заболевших умирает максимум один человек.
Поэтому мы даже не можем говорить о том, что всех надо обязательно лечить. Многих можно просто наблюдать. Ведь заболевание развивается в среднем 12-15 лет, пока не приобретает форму, угрожающую жизни.
Так что многих пациентов с поставленным на ранних стадиях диагнозом «рак предстательной железы» мы не лечим, а наблюдаем за ними. И если по динамике онкомаркера ПСА, по появлению рентгенологических признаков видим, что заболевание развивается, в таком случае начинаем их лечить.
Большинству лечение, скорее всего, не потребуется. Согласно статистике, основной причиной смерти больных раком предстательной железы являются сердечно сосудистые заболевания, а не сам рак. Поэтому крайне важно отличить агрессивную «злую» форму заболевания, которая может повлиять на продолжительность жизни, от латентной, вяло текущей, и поэтому часто не требующей никакого лечения.
Какие высокие технологии используют хирурги-онкологи?
– Я считаю, что лапароскопия, эндоскопия – тоже высокие технологии. Потому что для больного нельзя сравнить последствия операции, выполненной лапароскопическим и открытым доступом, хотя суть операции при этом не меняется. Разница только в том, что у пациента нет разреза. Но разрез – это боль, разрез – это неудобство, это косметический дефект, особенно чувствительный для молодых людей. Поэтому, в первую очередь, преимущество лапароскопии для пациента: при тех же онкологических результатах – меньшая травматичность, уменьшение потребности в обезболивании, сокращение срока пребывания больного в стационаре.
При раке почки на ранних стадиях мы делаем лапароскопические вмешательства и в объеме удаления всей почки (нефрэктомия), и в объеме резекции почки: почка остается, удаляется только опухоль. На второй-третий-четвертый день больной уходит домой. В случае открытой операции пациент находится в стационаре 10-11 дней. Естественно, при лапароскопических вмешательствах возврат к нормальной жизни, социальная реабилитация происходят намного быстрее.
Лапароскопия требует очень высоких технологий не только в плане самой операции – то есть выполнения ее через проколы с использованием видеомониторов, которые позволяют видеть то, что внутри человека. При лапароскопии используются высокотехнологичные методы коагуляции тканей, разрезания тканей, остановки кровотечения, клипирования мелких сосудов. То есть лапароскопия на высоком уровне возможна только при наличии массы деталей.
Если в открытой хирургии можно без чего-то обойтись, то в лапароскопии нужно, чтобы все было на высоком уровне – и инструменты, и приборы, которые останавливают кровь, и сшивающие аппараты и все остальное Лапароскопия требует очень высокотехнологичного комплексного подхода.
То есть операционная для лапароскопии должна быть оборудована совершенно иначе, чем для открытых операций?
– Да, и операционная, и оборудование операционной, и расходные материалы для операции – все намного сложнее, дороже. Совсем другие требования.
Эндоскопия и лапароскопия – одно и то же?
– Это разные вещи, но по сути – одно и то же.
Эндоскопия предусматривает операции через естественные отверстия, без поверхностного разреза тканей. Например – войти в желудок через пищевод и убрать поверхностную опухоль.
Или через мочеиспускательный канал войти в мочевой пузырь, удалить опухоль из мочевого пузыря. Или через мочевой пузырь войти в мочеточник, оттуда – в почку и удалить опухоль из почки.
Лапароскопия – операция также без разреза. Через маленькие проколы кожи устанавливаются порты, в которые вставляются хирургические инструменты.
Суть обеих операций одна: вставляется эндоскоп – камера, которая показывает изображение на экран, – и хирург манипулирует инструментами внутри.
Но это возможно только для внутренних органов? На руках-ногах не делается?
– Делается. Например, выполняются не онкологические операции на коленном суставе при повреждении мениска. В операциях на позвоночнике очень развита эндоскопия. Я бы сказал, что маленькое поле остается для открытой хирургии – оно все меньше и меньше.
Но если мы говорим об онкологии, то, естественно, огромное количество онкологических операций выполняется и будет выполняться только открытым доступом. Потому что эндоскопически, в основном, оперируются пациенты на ранних стадиях. Запущенные стадии, большие опухоли требуют сложных операций открытым доступом. И альтернативы им нет.
И не нужна альтернатива. Там технологии тоже совершенствуются. И было бы неправильно говорить о высоких технологиях, не говоря об открытой хирургии. Открытая хирургия на сегодняшний день – это тоже высокотехнологичная медицина. Особенно в онкологии. Потому что хирургия в онкологии объединяет в себе навыки и сосудистой хирургии, и пластической хирургии, и общей хирургии. Это очень сложная дисциплина, которая требует от хирурга знания практически всех разделов хирургии. Она требует и знаний, и навыков, и определенных инструментов.
Какие новые высокотехнологичные инструменты появились в последнее время в открытой хирургии?
– Появились новые технологии для остановки кровотечения, коагуляции тканей, более тонкие инструменты для препарации тканей, диссекции тканей. Они совершенно другие, их даже нельзя сравнить с прежними. Грубо говоря, пинцеты и ножницы 60-х годов и то, что используется сейчас, – это небо и земля. Современные шовные материалы – инертные материалы, они не вызывают тканевых реакций – отторжения шовного материала, его нагноения. Инертные протезы, которые не отторгаются организмом, позволяют протезировать сосуды, суставы, целые конечности. Все это – большой прогресс.
В нашу высокотехнологичную эпоху какие советы можно дать людям, которые только узнали о своем онкологическом заболевании?
– Если речь идет об онкологии, то на сегодняшний день самое главное – лечиться только в специализированном учреждении. Там, где врачи имеют все возможности подойти очень дифференцированно к каждому больному.
Не так, как это сделают в обычной городской больнице, где у кого-то нет знаний, у кого-то нет возможностей, у кого-то нет ни того, ни другого. Одно и то же заболевание лечится совершенно по-разному у разных пациентов. Один и тот же метод к одному применим, а к другому – наоборот, не применим, и более того – противопоказан. Поэтому если человек попадает к неквалифицированному врачу или в учреждение, которое не обладает всеми, подчеркиваю, всеми возможностями, то его начинают лечить так, как могут. И результат соответствующий. Онкология сейчас – отдельная сложнейшая дисциплина. Поэтому не в качестве утешения, а в качестве призыва: лечить онкологию нужно у онкологов, а не у общих специалистов. Основная заповедь врача – не навреди. Если врач действительно думает о судьбе больного, он должен оценить свои возможности, возможности клиники и при необходимости отправить больного в другую клинику.